Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes
no 269/MENKES/PER/III/2008 yang berisi tentang Rekam Medis :
a.
Isi Rekam Medis Rawat Jalan
terdiri dari : Identitas, Anamnesa, Diagnosa dan tindakan/pengobatan.
b.
Isi Rekam Medis Rawat Inap
meliputi : Identitas, Anamnesa, Riwayat penyakit, Hasil pemeriksaan
Laboratorium/Radiologi, Diagnosa, Persetujuan tindakan medis, Pengobatan,
Asuhan Keperawatan, Catatan Observasu Klinis, Hasil pengobatan dan Resume
Medis.
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari :
a.
Data pasien (KL-02)
b.
Lembar Klinik (KL-03)
c.
Catatan Medis Darurat (KL-04)
pasien UGD
d.
Klinik Mata (KL-06)
e.
Hasil Pemeriksaan Lab/Ro (CM-09) jika perlu
Lembaran ini terdiri
dari 2 sisi. Sisi depan untuk hasil laboratorium sedangkan sisi belakang untuk
hasil Radiologi. Cara meletakkan hasil pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
adalah disusun berdasarkan waktu yang dimulai dari bawah ke atas (bawah
merupakan tanggal awal pemeriksaan ditumpuk terus sampai tanggal akhir
pemeriksaan). Untuk hasil pemeriksaan Radiologi sama seperti hasil Laboratorium
tetapi ditempel pada bagian belakang lembaran tersebut
f.
Hasil Pemeriksaan ECG (CM-11) jika perlu
Formulir Rawat Inap Pasien Umum/Bedah/Kebidanan terdiri dari :
a.
Dokumen Pengantar (KL-01) berfungsi sebagai pembatas formulir
Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan.
b.
Surat permintaan masuk rawat (KL-05) ditempelkan pada lembaran dokumen
pengantar.
c.
Ringkasan Masuk dan Keluar (CM-02)
d.
Lembar Hak Kuasa (CM-03)
e.
Asuhan Keperawatan (CM-04)
f.
Catatan Perkembangan (CM-05)
g.
Jika dilakukan pembedahan
|
|
Permintaan Operasi (UM-19)
h.
Surat Persetujuan Tindakan Medis (CM-21)
i.
Surat Penolakan Tindakan Medis (CM-22)
j.
Instruksi Pra/Pasca Bedah (CM-06)
k.
Laporan Pembedahan (CM-07)
l.
Jika dilakukan pembedahan
|
|
Catatan Anastesi (CM-07A)
m.
Protap Penerimaan Pasien di Kamar
Bedah (CM-06A)
n.
Pemakaian Alat-alat dan Kasa (CM-07B)
o.
Lembar Pengumpulan Data Penderita
Infeksi Luka Operasi (CM-36)
p.
Protap Pemindahan Pasien (CM-07C)
q.
Riwayat Persalinan (CM-15)
r.
Catatan Persalinan (CM-16)
s.
Bayi Baru Lahir (CM-19)
t.
Partogram
u.
Therapy/Grafik Suhu Nadi (CM-08)
v.
Grafik Ibu/Nifas (CM-18)
w.
Grafik Bayi (CM-20)
x.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
& Rontgen (CM-09)
y.
Salinan Resep (CM-10)
z.
Hasil Pemeriksaan ECG (CM-11)
aa.
Pengawasan Khusus (CM-12)
bb. Pengawasan Khusus Kamar Operasi (CM-12A)
cc.
Jadwal Pemantauan Bayi (CM-23)
dd. Resume (Ringkasan Riwayat Pulang) (CM-14)
ee.
Daftar Pemindahan Pasien (KU-01) Jika perlu
ff.
Perencanaan Pasien Pulang (CMPM-045)
gg. Surat Rujukan (UM-38A) Jika perlu
Ringkasan masuk dan
keluar merupakan lembar paling depan yang berisikan data identitas pasien, cara
penerimaan pasien, cara masuk/dikirim oleh, dan berisikan data pada saat
keluar. Cara pengisiannya : informasi mengenai identitas pasien diisi oleh
petugas TPP dan informasi selama pasien dirawat sampai keluar diisi oleh
perawat.
Penjelasan cara pengisian KL.02 dan CM.02
|
a.
Nama Pasien
|
:
|
Diisi nama lengkap pasien
sesuai KTP, diikuti Tn., An.,
Nn., Ny.
|
|
b.
Sex
|
:
|
Diisi jenis kelamin pasien
(lingkari sesuai dengan jenis kelamin laki-laki (L)/Perempuan(P))
|
|
c.
Status
|
:
|
Diisi status pernikahan
pasien bila lajang (S), bila sudah menikah/kawin (N) dan Janda (J)
|
|
d.
Tempat Lahir
|
:
|
Diisi kota tempat
kelahiran pasien
|
|
e.
Tanggal Lahir
|
:
|
Diisi tanggal, bulan dan
tahun kelahiran pasien
|
|
f.
Agama
|
:
|
Diisi agama/kepecayaan
pasien (Islam, Kristen, Hindu, Buddha dan Kong Hu Chu)
|
|
g.
Pendidikan
|
:
|
Diisi pendidikan terakhir
pasien
|
|
h.
Nama keluarga
Suami/istri/orangtua
|
:
|
Bila yang berobat adalah istri
diisi nama suami, bila yang berobat adalah anak maka diisi nama orangtua
(ayah/ibu) pasien.
|
|
i.
Alamat
|
:
|
Diisi alamat lengkap seperti
nama jalan, nomor rumah, Rt/Rw, Kelurahan, Kecamatan, Wilayah, Kodepos dan
nomor telepon rumah
|
|
j.
Pekerjaan
|
:
|
Diisi pekerjaan pasien
bila yang bekerja dia sendiri, bila bukan maka diisi pekerjaan suami/orangtua
|
|
k.
Perubahan alamat
|
:
|
Diisi jika pasien pindah
alamat waktu kunjungan lanjut
|
|
l.
Kunjungan pertama
|
:
|
Diisi sesuai tanggal
pertama kali berobat
|
|
m.
Hubungan
|
:
|
Pilih salah satu dengan
cara dilingkari, Ayah/Ibu/Saudara/Teman
|
|
n.
Alamat & telepon
|
:
|
Orang yang perlu dihubungi
dalam keadaan darurat
|
