ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A.    Pengertian Rekam Medis 

Rekam medis merupakan proses yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kepada kegiatan pencatatan data dan dilanjutkan kepada penaganan berkas rekam medis yang meliputi  penyelenggaraan , penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan peminjaman untuk keperluan pasien atau yang berhubungan dengan ketentuan hukum lainnya.

Dari uraian pengertian tersebut terdapat hubungan yang sangat erat dengan tujuan dan kegunaan dari rekam medis yaitu ALFRED seperti disebutkan dalam pasal 1 ayat a SK Menkes No. 749a tentang rekam berguna untuk 6 (enam) hal yang lebih spesifik (Hatta G. 1985) ialah :

1.      Administratif ( aspek administrasi)

Suatu berkas rekam medis yang berisi data administrasi pasien, karena dalam isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

2.      Legal (aspek Hukum)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena dalam isinya menyangkut adanya perjanjian yang telah di berikan dan ditandatangani oleh pasien atau pikah penanggung pasien atas tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Dalam rangka usaha menegakkan hukum dan keadilan.

3.      Finansial (aspek Keuangan)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai keuangan, karena dalam isinya menyangkut penetapan biaya pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, dan tanda bukti catatan/tindakan pelayanan yang harus dipenuhi oleh pasien atau pihak penanggungsebagai kewajibannya.

4.      Riset (aspek penelitian)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.

5.      Edukasi (aspek Pendidikan)

Suatu berkas rekam medis yang isinya mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan untuk pembelajaran atau bahan referensi pengajaran pendidikan di bidang yang terkait.

6.      Dokumentation (aspek Dokumentasi)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai dokumentasi, karna isinya menjadi sumber dokumen data/informasi yang dapat digunakan sebagai pertanggung jawaban dan bahan laporan rumah sakit.

B.     Pengertian Aspek Hukum

Seperti yang di tuliskan dalam kegunaan rekam medis terdapat aspek legal (aspek hukum) yaitu suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena dalam isinya menyangkut adanya perjanjian yang telah di berikan dan ditandatangani oleh pasien atau pihak penanggung pasien atas tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Dalam rangka usaha menegakkan hukum dan keadilan.  Dimana fungsinya ialah untuk menjaga dan melindungi rumah sakit dari sangsi hukum. yang berisi penelaahan SK  No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam medis dan SK No. 290/Menkes/PER/III/2008 tentang inform consent dapat diuraikan sebagai berikut :

1.      SK  No. 269/Menkes/PER/III/2008, terdapat 9 bab dan 20 pasal, peraturan mentri kesehatan ini merupakan revisi dari permenkes 749a/MENKES/PER/XII/1989.

·         Bab I  Mencangkup  pengertian rekam medis

·         Bab II Jenis dan isi rekam medis

·         Bab III Tata cara penyelenggaraan

·         Bab IV Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan

·         Bab V Kepemilikan, manfaat dan tanggung jawab

·         Bab VI Pengorganisasian

·         Bab VII Pembinaan dan pengawasan

·         Bab VIII Ketentuan peralihan

·         Bab IX Ketentuan penutup

Aspek Hukum Kepemilikan Rekam Medis

ASPEK HUKUM TENTANG KEPEMILIKAN REKAM MEDIS, AKSES,

 INFORMED CONSENT DAN VISUM

 ( SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE)

Pengertian dari aspek hukum adalah aturan yang berkaitan dengan pelayanan rumah sakit terhadap pasien berdasarkan undang-undang yang mempunyai tujuan dalam mengatur agar dalam penyelenggaraan rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum kepada semua pihak yang terlibat, baik kepada pasien tenaga medis maupun intitusi rumah sakit.

           Penerapan prinsip kepemilikan rekam medis di Siloam Hospital Lippo Village telah sesuai dengan PerMenKes.No.269/MENKES/PER/III/2008 dimana berkas rekam medis bersifat rahasia yang harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh pihak rumah sakit baik pimpinan rumah sakit, dokter, perawat, pertugas rekam medis dan petugas terkait lainnya.

           Semua pihak rumah sakit bertanggung jawab melindungi informasi yang ada dalam rekam medis serta bertanggung jawab atas hilangnya informasi, pemalsuan, maupun penggunaan yang tidak bertanggung jawab terhadap keadaaan rekam medis itu sendiri baik secara fisik maupun informasi didalamnya.

A.    s Aspek Persyaratan Hukum

Rekam Medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri Kesehatan RI : No. 269/MENKES/PER/III/2008) yaitu :

1.      Rekam Medis tidak ditulis dengan pensil.

2.      Tidak ada penghapusan.

3.      Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

4.      Tulisan jelas, terbaca.

5.      Ada tanda tangan dan nama petugas.

6.      Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7.      Ada lembar persetujuan tindakan.

B.     Kepemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang kepemilikan Rekam medis yaitu pasal 12 :

1.      Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

2.      Isi rekam medis milik pasien.

3.      Rekam medis dapat diberikan, dicatat dan dicopy oleh pasien atau pihak ke-3 atas persetujuan dari pasien.

      Berdasarkan hukum sudah dijelaskan bahwa berkas rekam medis merupakan milik rumah sakit dan isi rekam medis merupakan milik pasien, Jadi sudah sewajarnya pihak rumah sakit benar-benar menjaga kerahasiaan dari berkas rekam medis itu sendiri.

            Dengan kaitannya kepemilikan isi berkas rekam medis, pasien hanya           berhak mendapatkan penjelasan dari dokter yang merawat/menanganinya.      Dokter atau pihak lain tidak berhak memberikan penjelasan kepada pasien,             kecuali dokter yang merawat tersebut telah memberi wewenang kepada      dokter lain untuk memberikan penjelasan kepada pasien.

      Berkas rekam medis sepenuhnya milik rumah sakit, berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit atau di copy kecuali untuk kepentingan pengadilan dan mendapat izin dari pimpinan rumah sakit, atas sepengetahuan dari kepala instalasi rekam medis dan atas izin dari pasien..

C.    Akses Terhadap Rekam Medis

Akses terhadap isi rekam medis di Siloam Hospital Lippo Village, isi rekam medis yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll).

 Isi rekam medis baru akan di berikan kepada pasien atau pihak ke-3 yang telah membuat surat ijin secara tertulis (tidak dengan lisan/kuitansi pembayaran) dan surat ijin tersebut hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan.

Adapun beberapa pihak yang ingin mengakses isi rekam medis, harus melalui prosedur yang telah ditetapkan sebagai berikut :

1.      Pasien pribadi

Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang atau resume medis yaitu pasien harus membuat surat ijin secara tertulis (tidak dengan lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang lain).

Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak rumah sakit akan menyediakan surat ijin tersebut dan harus ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan.

2.      Pihak ke-3

Pihak ke-3 (perusahaan/asuransi) mengajukan formulir permintaan informasi disertai surat ijin pelepasan informasi yang sudah diisi oleh pasien dan telah di tandatangani pasien/wali yang sah. Hal ini sebagai bukti bahwa pihak pasien telah diberikan wewenang oleh asuransi untuk mengambil rekam medisnya guna keperluan asuransi.

3.      Keperluan Pendidikan

Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pendidikan di Siloam Hospital Lippo Village bagi mahasiswa atau dokter, diharuskan mendapatkan persetujuan dari Head of Divisi Ancillary Service & Medical Affair dan mengisi formulir yang telah tersedia di unit rekam medis untuk menghindari penyalahgunaan berkas rekam medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam tidak diperbolehkan untuk dibawa keluar ruang rekam medis. Tetapi rekam medis telah menyiapkan ruangan bagi mahasiswa atau dokter untuk keperluan observasi yang berhubungan dengan rekam medis.

D. Informed Consent

      Berdasarkan PERMENKES REPUBLIK INDONESIA NOMOR290/MENKES/PER/III/2008, tentang persetujuan tindakan kedokteran, yaitu :

1.      Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

2.      Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung,anak kandung dan saudara kandung.

3.      Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

4.      Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

5.      Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.

Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi Rumah Sakit, pasien, dan dokter. Informed Consent yang ada di Siloam Hospital Lippo Village antara lain:

-       Persetujuan bedah atau tindakan invasive

-       Persetujuan anestesi/ sedasi (sedang & dalam)

-       Persetujuan berkenaan penggunaan darah dan produk darah

-       Persetujuan Tindakan dan pengobatan resiko tinggi

  

Adapun Prosedur Pengisian Informed Consent di Siloam Hospital Lippo Village :

1.      Pasien atau keluarga pasien diberikan penjelasan oleh dokter mengenai diagnosa dan prosedur pelaksanaan tindakan, alternative tindakan yang dilakukan, tingkat keberhasilan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan.

2.      Dokter menuliskan tindakan yang akan dilakukan di Informed Consent.

3.      Pasien dan keluarga diberi kewenangan bertanya apabila penjelasan yang diberikan kurang jelas.

4.      Apabila penjelasan yang diberikan cukup jelas, maka pasien/keluarga pasien diperkenankan untuk menandatangani Informed Consent.

5.      Tanda tangan pada Informed Consent meliputi tanda tangan dokter, tanda tangan pasien/wali, tanda tangan saksi pihak pasien dan tanda tangan saksi pihak rumah sakit.

6.      Formulir Informed Consent yang telah ditanda tangani disimpan dalam berkas rekam medis, untuk dapat dijadikan bukti apabila terjadi sesuatu hal yang merugikan salah satu pihak.

E. Visum et Repertum

Pemeriksaan Visum et Repertum harus berdasarkan permohonan dari pihak kepolisian. Visum merupakan surat hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter Siloam Hospital Lippo Village, guna sebagai bukti hukum. Adapun prosedur visum yang dilakukan di Siloam Hospital Lippo Village :

1.      Dari kepolisian akan mengajukan permohonan visum kebagian front line rumah sakit setelah itu front line meminta kebagian rekam medis.

2.      Surat permohonan dari pihak kepolisian disertai tanggal permintaan, tanggal jelas dan pangkat, NRP permohonan serta stempel resmi dari  kepolisian.

3.      Memberikan cap VeR (Visum et Repertum) pada bagian berkas rekam medis dan copy visum serta permintaan visum dari kepolisian.

4.      Pemeriksaan dilakukan oleh dokter Siloam Hospital Lippo Village.

5.      Hasil pemeriksaan didapatkan dalam bentuk rangkap 2, lembar asli untuk kepolisian dan lembar kedua untuk arsip rumah sakit.

6.      Pengambilan hasil visum hanya bisa dilakukan oleh pihak kepolisian.

7.      Pencatatan rekapitulasi hasil visum.

perencanaan pengambangan unit kerja rekam medis

Perencanaan Pengembangan Fasilitas dan Peralatan Unit Kerja Rekam Medis

Untuk menyiapkan fasilitas dan peralatan di unit kerja rekam medis diperlukan perencanaan yang matang, berikut adalah beberapa contoh sarana yang harus terdapat di masing-masing bagian unit kerja rekam medis:

Bagian Regestrasi / Pendaftaran
1	Beberapa unit computer untuk mempermudah proses regestrasi
2	Formulir Pendaftaran Pasien Baru
3	Peralatan Tulis
4	Microfone
5	Kartu Identitas berobat pasien baru
6	Mesin untuk mencetak kartu identidas berobat pasien baru
Bagian Penamaan dan Penomeran
1	Stiker Warna untuk ditempel pada berkas rekam medis pasien
2	Computer
3	Spidol dan Peralatan Tulis
4	Penggaris huruf dan angka, untuk menulis keterangan nama dan nomer Rekam Medis pasien, namun bila RS telah menggunakan komputerisasi maka identitas pasien menggunakan stiker yang sudah di print.
5	Map rekam medis
6	Persediaan lembar formulir baru
Bagian Pendistribusian Rekam Medis
1	Meja dan Kursi
2	Rak dorong, untuk pendistribusian
Bagian Koding
1	Meja dan Kursi
2	Beberapa unit computer
3	Peralatan Tulis
4	Buku ICD
Bagian Filling
1	Ruangan yang luas
2	Rak untuk penyimpanan berkas Rekam Medis
3	Map Rekam Medis
4	Treaser
Bagian Pembuatan Laporan / resume medis
1	Komputer
2	Peralatan tulis
3	Printer
4	Mesin foto copy
5	Kertas HVS

seputar sariawan

seputar sariawan 

Sariawan memang suatu penyakit yang sering dijumpai dalam sehari- hari dan sangat mengganggu.Dalam istilah kedokteran sariawan di kenal dengan “stomatitis”,  ini merupakan proses peradangan pada rongga mulut. Ada beberapa sifat unik dari jaringan mulut, seperti banyak pembuluh darah, sering terkena trauma/ perlukaan, dan terdapat sel - sel yang daya regenerasinya cepat. Beberapa sifat inilah yang memudahkan proses penyembuhan sariawan tetapi juga rentan untuk kambuh kembali.

Beberapa penyebab yang sering antara lain:

1.  Afte Rekuren/ Sariawan yang kambuh

Luka pada permukaan (mukosa) mulut yang tersering adalah ulkus. Ulkus ini berupa jaringan yang menggaung dan mempunyai dasar. Sifatnya tiba – tiba muncul, nyeri, bias tunggal atau berkelompok. Faktor pencetusnya bisa berkaitan dengan defisiensi/ kekurangan vitamin dan mineral, faktor stress, merokok atau ada suatu kelainan pada sistem pencernaan.

2.  Kandidiasis oral/ moniliasis.

Sariawan jenis ini disebabkan oleh jamur. Sariawan jenis ini sering terjadi pada bayi dan usia sangat lanjut. Jamur ini bisa tumbuh di mulut karena oral hygiene/ kebersihan mulut dan gigi yang jelek, atau berkaitan dengan pengobatan antibiotika jangka panjang ataupun yang menekan imun tubuh ( imunosupressi ).Bercak kecil, berwarna putih, dan bulat merupakan khasnya kelainan ini.

3.  Stomatitis Bakteri/ Virus

Sariawan yang disebabkan bakteri/ virus jarang terjadi. Kalau terdapat gejala seperti halitosis/ bau mulut yang khas, sakit tenggorokan, dan mudah berdarah pada lukanya maka ini bisa mengarah pada kelainan yang disebabkan oleh bakteri/ virus.

4.  Stomatitis Nicotina

Sariawan yang khas ini menyerang perokok berat yang biasanya menggunakan cerutu/ pipa. Daerah mulut yang terkena hanya terbatas pada daerah yang terkena uap rokok seperti daerah langit- langit mulut. Hilang timbulnya penyakit ini sangat tergantung pada frekuansi kebiasaan merokok.

 
Pengobatan Sariawan atau Stomatitis
Bila penyebab sariawan dapat diketahui maka hasil pengobatannya bisa memuaskan. 
Pengobatan secara umum adalah :
• Menghilangkan penyebabnya seperti anemia, avitaminosis (kekurangan vitamin dan mineral), dan infeksi berat.
• Menghindarkan penyebab seperti kebiasaan merokok, bumbu masak yang merangsang, makan makanan yang panas, dan menjaga kebersihan gigindan mulut. Pengobatan secara lokal di mulut bisa memakai obat- obatan yang diminum atau yang dikumur sehingga mengurangi keluhannya.